Plano de saúde é obrigado a cobrir terapias?
Depois do diagnóstico vem uma etapa que poucas famílias esperam: a negociação com o plano de saúde sobre a cobertura das terapias indicadas.
Este texto reúne orientações gerais sobre o tema. Situações individuais podem exigir orientação jurídica específica, principalmente quando há recusa formal.
O tema em números
sem limite
de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para transtornos globais do desenvolvimento, mediante indicação médica
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar
O que a regulamentação prevê?
A regulamentação brasileira estabelece cobertura obrigatória para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta quando há indicação médica, sem limite numérico de sessões para transtornos globais do desenvolvimento.
Também houve avanço importante quanto ao método: a cobertura não pode ser restrita a uma técnica específica quando o profissional indica outra abordagem com respaldo. Como as normas do setor mudam com alguma frequência, vale confirmar a redação vigente antes de iniciar uma solicitação.
O que costuma fundamentar uma negativa?
As negativas mais comuns se apoiam em limite de sessões, ausência de profissional credenciado na rede ou alegação de que o método indicado não está coberto.
Nenhum desses argumentos costuma se sustentar quando há relatório médico detalhado com a indicação e a justificativa clínica. A ausência de profissional credenciado, em particular, não elimina a obrigação de cobertura: ela costuma gerar direito a reembolso ou a atendimento fora da rede.
Como se preparar antes de solicitar?
A qualidade da documentação é o que mais influencia o resultado da solicitação.
Um relatório médico que descreve o diagnóstico com o código correspondente, especifica as terapias indicadas, a frequência necessária e a justificativa clínica de cada uma reduz bastante o espaço para negativa. Vale também guardar todos os protocolos de atendimento e solicitar sempre a negativa por escrito.
- Relatório médico com diagnóstico, código e indicações detalhadas
- Justificativa clínica para a frequência solicitada
- Protocolo de todas as solicitações feitas ao plano
- Negativa sempre por escrito, nunca apenas por telefone
O que fazer diante de uma negativa?
O primeiro passo é solicitar a negativa formal por escrito, com a justificativa, porque esse documento é a base de qualquer etapa seguinte.
A partir daí, é possível registrar reclamação junto ao órgão regulador do setor e, se necessário, buscar orientação jurídica. Uma parte relevante das negativas é revertida ainda na fase administrativa, principalmente quando a documentação clínica está bem construída desde o início.
Referências
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e normas de cobertura assistencial. ANS, 2024.
- Brasil. Lei nº 13.146, Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Diário Oficial da União, 2015.
- Brasil. Lei nº 12.764, Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Diário Oficial da União, 2012.
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